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住院病历复印委托书(2019版)

    2019-11-14

委托书样式:    

复印住院病历委托书



委托人姓名(患者):***


有效身份证件类别: ***                        有效身份证件号码:***


联系电话:***


受委托人姓名(代理人): ***        


有效身份证件类别: ***                       有效身份证件号码:***


联系电话:***

 

       委托人于 *  年 * 月  * 在三河市燕郊二三医院住院,特授权委托 *** 受委托人姓名)办理住院病历复印,复印病历用途为  ************  使用。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,受委托人均予以承认。


       委托期限从 * 年 * 月 * 日起至 * 年 * 月 * 日止。


       委托人签字(手印):


       受委托签字(手印):


以下无正文。                                                                                                                                                                                                                                                                                                        *  *   




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