门诊特殊疾病申报鉴定医院、城乡居民医疗保险转诊定点医院;
------------------------------------------------------------------------- 医保报销政策明白板
城镇职工医保待遇须知:
(一)门诊报销政策
起付线 |
100元 |
封顶线(元) |
|
报销比例 |
45岁以下 |
政策范围内60% |
2000 |
45岁(含)以上 |
3000 |
||
退休 |
政策范围内70% |
4000 |
(二)住院报销政策
统筹区内住院期间政策范围内医疗费用 |
在职 |
退休 |
||||
起付线 |
报销比例 |
个人自付 |
起付线 |
报销比例 |
个人自付 |
|
一级及以下医疗机构 |
200 |
96% |
4% |
100 |
99% |
1% |
二级医疗机构 |
400 |
93% |
7% |
300 |
96% |
4% |
三级医疗机构 |
600 |
88% |
12% |
500 |
91% |
9% |
进入大病报销支付段后 |
95% |
注:一个参保年度内二次以上(含二次)住院的,起付标准依次降低100元。
(三)纳入城镇职工医疗保险报销范围的医疗费
①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用;
②乙类药品、乙类诊疗项目(含另收费用一次性物品)个人先行自付5%后费用;
③国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付20%后的费用;
④抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。
注:政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。
(四)生育住院
职工医保生育或实施计划生育手术发生的医疗费用,按照规定定额补贴,医疗费用低于定额补贴据实结算,医疗费用高于定额,超出部分职工个人自行负担。
1.不纳入生育保险待遇情况:
(1)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的;
(2)因生育或实施计划生育手术发生的医疗事故的;
(3)实施人类辅助生殖技术的(如试管婴儿);
(4)婴儿发生的各项费用;
(5)其他违反法律法规规定的。
2.生育定额补贴标准
(1)怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元;
怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准300元;
怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准500元;
怀孕6个月及以上终止妊娠的标准1200元;
(2)女职工生育医疗费用实行定额补贴标准为:
医保类别 |
顺产 |
难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引) |
剖宫产 |
备注 |
职工医保 |
3000元 |
4000元 |
5000元 |
合并产后并发症的按照普通住院支付 |
注: ①每多生育1个婴儿增加500元。
②女方如无医保,配偶有职工医保,可享受配偶50%生育报销,出院后准备材料提交至医保物价科。需要材料如下:双方身份证复印件2份、参保人本人医保卡复印件2份,参保人本人银行卡复印件2份;住院发票、清单、诊断证明、出院证、病历。
城镇职工医保门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下:
城乡居民医保宣教篇
城乡居民住院须知:
(一)门诊报销政策
政策范围内普通门诊费用,按50%报销,年度内报销金额封顶80元。
(二)住院报销政策
统筹区内住院期间政策范围内医疗费用 |
起付线 |
报销比例 |
一级及以下医疗机构 |
200元 |
90% |
二级医疗机构 |
500元 |
75% |
三级医疗机构 |
1500元 |
60% |
(三)纳入城乡居民医疗保险报销范围的医疗费
①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用;
②乙类药品个人先行自付5%后的费用;
③乙类诊疗项目(含另收费用一次性物品)个人先行自付10%后的费用;
④抗肿瘤谈判药个人先行自付20%后的费用;
⑤抗肿瘤谈判药外其他谈判药品个人先行自付10%后的费用。
政策范围内费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。
(四)生育补贴
1、生育住院不需备案。定额补贴顺产1000元、剖宫产2500元、顺产多胎1500元,剖腹产多胎3000元。
2、生育并发症范围参照职工执行;宫外孕和保胎住院费用,纳入城乡居民医疗保险保障范围(普通疾病),按照城乡居民住院规定报销。
(五)门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下:
种类 |
病种明细 |
报销比例 |
封顶线(元) |
门诊特病 |
透析 |
85% |
15万 |
血友病 |
80% |
18万 |
|
恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常结合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。 |
75% |
10万 |
|
器官移植抗排异治疗 |
70% |
5万 |
|
精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肝硬化、肺动脉高压、肝豆状核变性。 |
3万 |
||
门诊慢病 |
冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、帕金森病、癫痫、耐药性结核、脑瘫、慢性丙型肝炎、冠心病。 |
60% |
6000 |
脑血管病后遗症、高血压病并发症、糖尿病伴有并发症、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、类风湿性关节炎。 |
4000 |
||
肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病。 |
2000 |
注:一、二、三级医疗机构起付标准均为600元,起付标准以上费用,由居民医保基金按病种报销比例支付。
门诊慢性病特殊疾病申报
我市参保人(城镇职工和城乡居民)可随时在网上申报门诊(慢)特病。
微信搜索小程序河北智慧医保--选择门慢特病申报--根据自己申报的病种选择慢病申报或特殊疾病申报—选择本人申报或(为他人申报)--确认信息—选择病种、认定医院、认定科室、上传证明材料完成申报。无需到医院现场认定,手机可随时查看认定结果。
具体操作如下:
跨省异地就医
(一)本地参保域外就医政策
1.河北省内:免备案手续,有异地就医结算资格医院,参保人员均可就医,报销待遇与统筹区内相同。
2.跨省住院:①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用,按统筹区内待遇标准执行;②临时外出就医人员在统筹区外住院发生的政策范围内费用,个人先行自付10%,再按统筹区内待遇标准执行。
【注:京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案,住院、门诊报销待遇与统筹区内相同】。
(二)省外异地医保我院直报备案
国家医保服务平台(APP、微信、支付宝)--异地就医备案--选择参保地就医地--选择异地长期居住或是临时外出--开始备案--提交备案材料--查看备案结果。
未开通线上备案的地区可电话联系参保地进行手工备案。备案成功后可持社保卡或医保电子凭证就诊结算。
异地在我院直报执行参保地报销比例、起付线政策。使用就医地药品及诊疗目录。