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城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤医疗保险定点医院;

国家异地医疗保险直接结算定点医院;

门诊特殊疾病申报鉴定医院、城乡居民医疗保险转诊定点医院;

-------------------------------------------------------------------------    医保报销政策明白板


  城镇职工医保待遇须知:

(一)门诊报销政策

起付线

100元

封顶线(元)

报销比例

45岁以下

政策范围内60%

2000

45岁(含)以上

3000

退休

政策范围内70%

4000

           

          (二)住院报销政策

统筹区内住院期间政策范围内医疗费用

在职

退休

起付线

报销比例

个人自付

起付线

报销比例

个人自付

一级及以下医疗机构

200

96%

4%

100

99%

1%

二级医疗机构

400

93%

7%

300

96%

4%

三级医疗机构

600

88%

12%

500

91%

9%

进入大病报销支付段后

95%

注:一个参保年度内二次以上(含二次)住院的,起付标准依次降低100元。

(三)纳入城镇职工医疗保险报销范围的医疗费

       ①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用;

       ②乙类药品、乙类诊疗项目(含另收费用一次性物品)个人先行自付5%后费用;

       ③国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付20%后的费用;

       ④抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。

       注:政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

(四)生育住院

职工医保生育或实施计划生育手术发生的医疗费用,按照规定定额补贴,医疗费用低于定额补贴据实结算,医疗费用高于定额,超出部分职工个人自行负担。

1.不纳入生育保险待遇情况:

1)因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的;

2)因生育或实施计划生育手术发生的医疗事故的;

3)实施人类辅助生殖技术的(如试管婴儿);

4)婴儿发生的各项费用;

5)其他违反法律法规规定的。

2.生育定额补贴标准

1)怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元;

        怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准300元; 

         怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准500元;

         怀孕6个月及以上终止妊娠的标准1200元;

2)女职工生育医疗费用实行定额补贴标准为:

医保类别

顺产

难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引)

剖宫产

备注

职工医保

3000元

4000元

5000元

合并产后并发症的按照普通住院支付

注:  每多生育1个婴儿增加500元。

女方如无医保,配偶有职工医保,可享受配偶50%生育报销,出院后准备材料提交至医保物价科。需要材料如下:双方身份证复印件2份、参保人本人医保卡复印件2份,参保人本人银行卡复印件2份;住院发票、清单、诊断证明、出院证、病历。

城镇职工医保门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下:

           城乡居民医保宣教篇

城乡居民住院须知:

(一)门诊报销政策

   政策范围内普通门诊费用,按50%报销,年度内报销金额封顶80元。

(二)住院报销政策

统筹区内住院期间政策范围内医疗费用

起付线

报销比例

一级及以下医疗机构

200元

90%

二级医疗机构

500元

75%

三级医疗机构

1500元

60%

(三)纳入城乡居民医疗保险报销范围的医疗费

①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用;

②乙类药品个人先行自付5%后的费用;

③乙类诊疗项目(含另收费用一次性物品)个人先行自付10%后的费用;

④抗肿瘤谈判药个人先行自付20%后的费用;

⑤抗肿瘤谈判药外其他谈判药品个人先行自付10%后的费用。

政策范围内费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

(四)生育补贴

1、生育住院不需备案。定额补贴顺产1000元、剖宫产2500元、顺产多胎1500元,剖腹产多胎3000元。

2、生育并发症范围参照职工执行;宫外孕和保胎住院费用,纳入城乡居民医疗保险保障范围(普通疾病),按照城乡居民住院规定报销。 

(五)门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下:

种类

病种明细

报销比例

封顶线(元)

门诊特病

透析

85%

15万

血友病

80%

18万

恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常结合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。

75%

10万

器官移植抗排异治疗

70%

5万

精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肝硬化、肺动脉高压、肝豆状核变性。

3万

门诊慢病

冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、帕金森病、癫痫、耐药性结核、脑瘫、慢性丙型肝炎冠心病

60%

6000

脑血管病后遗症、高血压病并发症、糖尿病伴有并发症、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、类风湿性关节炎。

4000

肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病。

2000

注:一、二、三级医疗机构起付标准均为600元,起付标准以上费用,由居民医保基金按病种报销比例支付。

         门诊慢性病特殊疾病申报

我市参保人(城镇职工和城乡居民)可随时在网上申报门诊(慢)特病。

微信搜索小程序河北智慧医保--选择门慢特申报--根据自己申报的病种选择慢病申报或特殊疾病申报—选择本人申报或(为他人申报)--确认信息—选择病种、认定医院、认定科室、上传证明材料完成申报。无需到医院现场认定,手机可随时查看认定结果。

具体操作如下:






                 跨省异地就医

               (一)本地参保域外就医政策

1.河北省内:免备案手续,有异地就医结算资格医院,参保人员均可就医,报销待遇与统筹区内相同。

2.跨省住院:①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用,按统筹区内待遇标准执行;②临时外出就医人员在统筹区外住院发生的政策范围内费用,个人先行自付10%,再按统筹区内待遇标准执行

【注:京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案,住院、门诊报销待遇与统筹区内相同】。 

(二)省外异地医保我院报备案

国家医保服务平台(APP、微信、支付宝)--异地就医备案--选择参保地就医地--选择异地长期居住或是临时外出--开始备案--提交备案材料--查看备案结果。

未开通线上备案的地区可电话联系参保地进行手工备案。备案成功后可持社保卡或医保电子凭证就诊结算。

异地在我院直报执行参保地报销比例、起付线政策。使用就医地药品及诊疗目录。