医保报销政策明白板

一、城镇职工医保宣教篇

城镇职工医保待遇须知：

（一）门诊报销政策

起付线	100元		封顶线（元）
报销比例	45岁以下	政策范围内60%	2000
	45岁（含）以上		3000
	退休	政策范围内70%	4000

（二）住院报销政策

统筹区内住院期间政策范围内医疗费用	在职			退休
	起付线	报销比例	个人自付	起付线	报销比例	个人自付
一级及以下医疗机构	200	96%	4%	100	99%	1%
二级医疗机构	400	93%	7%	300	96%	4%
三级医疗机构	600	88%	12%	500	91%	9%
进入大病报销支付段后	95%

注：一个参保年度内二次以上（含二次）住院的，起付标准依次降低100元。

（三）纳入城镇职工医疗保险报销范围的医疗费

①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；

②乙类药品、乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付5%后费用；

③国家目录谈判准入药品中抗肿瘤西药个人先行自付20%后的费用；

④抗肿瘤西药外谈判准入药品个人先行自付5%后费用。

      注：政策范围内费用不含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

（四）生育住院

职工医保生育或实施计划生育手术发生的医疗费用，按照规定定额补贴，医疗费用低于定额补贴据实结算，医疗费用高于定额，超出部分职工个人自行负担。

1.不纳入生育保险待遇情况：

（1）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成终止妊娠的；

（2）因生育或实施计划生育手术发生的医疗事故的；

（3）实施人类辅助生殖技术的（如试管婴儿）；

（4）婴儿发生的各项费用；

（5）其他违反法律法规规定的。

2.生育定额补贴标准

（1）怀孕不满2个月终止妊娠的标准为150元；

怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的标准300元；

怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的标准500元；

怀孕6个月及以上终止妊娠的标准1200元；

（2）女职工生育医疗费用实行定额补贴标准为：

医保类别	顺产	难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引）	剖宫产	备注
职工医保	3000元	4000元	5000元	合并产后并发症的按照普通住院支付

注：①每多生育1个婴儿增加500元。

②女方如无医保，配偶有职工医保，可享受配偶50%生育报销，出院后准备材料提交至医保物价科。需要材料如下：双方身份证复印件2份、参保人本人医保卡复印件2份，参保人本人银行卡复印件2份；住院发票、清单、诊断证明、出院证、病历。

城镇职工医保门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下：

二、城乡居民医保宣教篇

     城乡居民住院须知：

（一）门诊报销政策

政策范围内普通门诊费用，按50%报销，年度内报销金额封顶80元。

（二）住院报销政策

统筹区内住院期间政策范围内医疗费用	起付线	报销比例
一级及以下医疗机构	200元	90%
二级医疗机构	500元	75%
三级医疗机构	1500元	60%

（三）纳入城乡居民医疗保险报销范围的医疗费

①甲类药品、甲类诊疗项目、范围内服务设施费用；

②乙类药品个人先行自付5%后的费用；

③乙类诊疗项目（含另收费用一次性物品）个人先行自付10%后的费用；

④抗肿瘤谈判药个人先行自付20%后的费用；

⑤抗肿瘤谈判药外其他谈判药品个人先行自付10%后的费用。

政策范围内费用中不包含药品、诊疗项目和服务设施超过规定限价标准部分费用。

（四）生育补贴

1、生育住院不需备案。定额补贴顺产1000元、剖宫产2500元、顺产多胎1500元，剖腹产多胎3000元。

2、生育并发症范围参照职工执行;宫外孕和保胎住院费用，纳入城乡居民医疗保险保障范围（普通疾病），按照城乡居民住院规定报销。

（五）门诊慢特病病种、报销比例及封顶线如下：

种类	病种明细	报销比例	封顶线（元）
门诊特病	透析	85%	15万
	血友病	80%	18万
	恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、骨髓瘤门诊治疗、真性红细胞增多症、骨髓增生异常结合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。	75%	10万
	器官移植抗排异治疗	70%	5万
	精神分裂症、双向障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、肝硬化、肺动脉高压、肝豆状核变性。		3万
门诊慢病	冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、帕金森病、癫痫、耐药性结核、脑瘫、慢性丙型肝炎、冠心病。	60%	6000
	脑血管病后遗症、高血压病并发症、糖尿病伴有并发症、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、类风湿性关节炎。		4000
	肺源性心脏病、心肌病、风湿性心脏病。		2000

      注：一、二、三级医疗机构起付标准均为600元，起付标准以上费用，由居民医保基金按病种报销比例支付。

      三、门诊慢性病特殊疾病申报

我市参保人（城镇职工和城乡居民）可随时在网上申报门诊（慢）特病。

微信搜索小程序河北智慧医保--选择门慢特病申报--根据自己申报的病种选择慢病申报或特殊疾病申报—选择本人申报或（为他人申报）--确认信息—选择病种、认定医院、认定科室、上传证明材料完成申报。无需到医院现场认定，手机可随时查看认定结果。

具体操作如下：

       一、跨省异地就医

     （一）本地参保域外就医政策

1.河北省内：免备案手续，有异地就医结算资格医院，参保人员均可就医，报销待遇与统筹区内相同。

2.跨省住院：①异地长期居住人员在居住地或工作地发生的政策范围内住院费用，按统筹区内待遇标准执行；②临时外出就医人员在统筹区外住院发生的政策范围内费用，个人先行自付10%，再按统筹区内待遇标准执行。

【注：京津两地已开通异地就医结算资格的定点医疗机构免备案，住院、门诊报销待遇与统筹区内相同】。

（二）省外异地医保我院直报备案

国家医保服务平台（APP、微信、支付宝）--异地就医备案--选择参保地就医地--选择异地长期居住或是临时外出--开始备案--提交备案材料--查看备案结果。

未开通线上备案的地区可电话联系参保地进行手工备案。备案成功后可持社保卡或医保电子凭证就诊结算。

异地在我院直报执行参保地报销比例、起付线政策。使用就医地药品及诊疗目录。